勉強会 平成１８年９月２５日 寺原診療所 橋本泰嘉
内科的疾患の注意点（介護職員向け学習会資料） 先日、在宅酸素療法を受けていた患者さんが入浴後に亡くなられました。入浴介助のときに元気がないと介護施設の方も気づいておられたようですが、当院に連絡があったのは数時間後で、往診した時には意識もなく、聞けば入浴中も実は意識がもうろうとしていたようです。ご家族は口に出しては何も言われませんでしたが、当然怒るべき状況だと私は思いました。「呼吸がおかしいのに入浴させて、結果的に死期を早めた責任がある」と、訴えられても仕方ないかも知れません。
介護の仕事で報酬を得ている以上、健康に関する問題では責任を問われかねません。特に介護福祉士の場合は、「医療機関に連絡すること」と法律に明記されています。ヘルパーの法的責任は不明ですが、基本的な連絡を怠ると訴訟沙汰も覚悟しないといけないと思います。本日は注意点を中心に解説します。
Ａ.血圧の変化について
血圧を測る法的義務はありません。測ったために、かえって判断を要求されて困ると考える方が多いようですが、家庭用血圧計が普及した現在、測れるのに測らなかったのでは道義的に問題あります。また、測ろうとする事業所と、測って質問されたら嫌だと考える事業所のどちらが利用者に選ばれるかは明白です。
何かのトラブルがあった時は、意図的に測らなかったのではないかと邪推される可能性もあります。法的責任はともかく、利用者の感情としては許せないでしょう。 訴えや状態の変化がある時は、血圧くらい測ろう（もしくは測ることを勧めよう）と考えるべきでしょう。値に関する判断は家族や病院がすべきですので、主な仕事は連絡をいかに適切にするかだと思いますが、裁判所がどのように判断するかは分りません。血圧だけで状態は把握できませんので、判断に手間取って肝心の連絡などがおろそかになってはいけません。
ヘルパーについては、法的責任を明確に決めてないと思います。もしかすると裁判所は、「状態が悪いという認識があり、血圧を測れる状況であったにもかかわらず測定せず・・連絡が遅れ・・結果として・・」と、悪く判断するかも知れません。身を守るために、少なくとも医療機関への連絡を勧めたと言えるようにはしたほうがいいと思います。
１．血圧を変化させる要因
年齢が上がると血圧も上がる傾向はある
つけ物、醤油などの塩分が多ければ上がりやすい
心不全では血圧が上がることも、下がることもある
腎機能の悪化は血圧を上げることが多い
不眠や興奮、肩こり、頭痛では血圧が上がりやすい
朝起きた時に上がる傾向はある
血圧の薬を飲む前、薬の効果が切れた時は上がる
脱水が強ければ血圧は下がりやすい
起立、排尿後、嘔吐後は下がりやすい
入院、長期の臥床、体重減少では下がりやすい
急激な出血（胃腸、腹くう）では下がりやすい
頻脈が著しい時は下がる傾向はある
激しいアレルギーでは著しく下がることもある
ステロイド治療後は急激に下がることもある
さまざまな要素がからんで血圧を変化させますが、上に書いた要因は、血圧を変化させることもあるという意味で、必ずそうなるという意味ではありません。
２．血圧が変化した時の症状
経験則ですが、もともと血圧が高い患者さんは５０くらい容易に上下するが病的な意味はないことが多く、普段の血圧が低い人の変化は重大な意味があることが多いように思います。個人差が大きいので、血圧の値のみによってマニュアル式の対応を決めることは危険です。不安があれば、家族に連絡して判断させるべきです。
通常の血圧１００〜１５０の人が、５０ほど上がる場合は、症状がないのが普通です。同じように５０上昇する時、もとの血圧が低いなら大きな変化で、もとが高いなら重大ではないことが多いと思いますが、例外もあります。時には頭痛、頭重感を訴えるかもしれません。ただし、頭痛があるときは血圧も上がるのが普通です。 どう理解すべきかは簡単に決められません。
通常の血圧が１００の人が１８０〜２５０などへ上がる場合は、良からぬことが起きていると考え、医療機関への連絡を勧めるべきべきです。急激な上昇、何か症状を訴えている、様子がおかしいなどと感じれば、救急疾患を念頭に対応しなければなりません。しかし症状がないことも結構あります。
通常の血圧が１００の人が８０に下がる場合は、症状はないだろうと思います。立ちくらみ、メマイ、吐き気、きつい、食欲不振などはあるかもしれませんし、高齢の方の場合は訴えがないけど、元気がないという印象があるかもしれません。変動幅が小さくても、８０という値は目安になります。脱水やショックの可能性も考えないといけないので、判断に困ります。「病院に連絡してみたら？」と話して、記録しておいたほうがいいと思います。
普段の血圧が１５０〜２００の人が５０ほど下がる場合は、通常は何も症状はないと思います。めまい、だるさ、頭痛を訴えられるかも知れません。低下する幅が５０近い場合は、いちおうショックをきたしていることを原則に考えなければなりません。様子の違いに気がつけば、緊急の対応を要します。
少々の血圧の変化では症状が出ないのが普通です。したがって症状がないから血圧が上下しているはずはないと考えるのは間違いです。逆に何か症状があるときには、念のため血圧を測ろうとするのは正しく、血圧も変化していれば深刻な病状を疑って家族に伝える道義的義務があると私は思います。
３．血圧の変化に対しての対応
救急蘇生が必要な場合にはＢＬＳが望ましい
急激な血圧の低下、全身状態の変化に対しては、蘇生処置が必要か否かの判断を優先し、処置が必要ないと判断できたら連絡をとることを原則とすべきだと思います。 今のところ蘇生の仕方が悪かったから介護職員が法的責任を取らされることはないと思いますが、今後は訴訟ざたになる可能性もあります。ＢＬＳ（基礎的生命サポートの意）の講習を受けておくのが良心的な職員だと思います。講習を受けなくても法的問題はありません。講習を受けていたのに間違った対応をした場合、法的にどうかということも未だ明らかではありません。
血圧の変化がこうだから、こうするという杓子定規な対応だけでは失敗すると思います。先程述べたように血圧を変化させる要因は多いので、変化した理由は分からなくて当然です。でも、報酬を得ている以上、分からなければ相談することが社会的に要求されていると思います。 連絡や相談が遅かったために死に至った場合も、責任を問われるはずです。
連絡先は緊急度に応じて判断
あらかじめ緊急時の救命処置をどこまで要求するのかを家族に聞いて文書化しておいたほうが対応しやすいと思います。 ほとんど脈拍が触れない、意識障害がある、その他全身状態が非常に良くないが、原因が判断できないような状況では救急車が原則です。家族が納得してくれれば、こちらが悩む必要はないと思いますが、家族が判断に迷っているようでしたら、医療機関に連絡する方向でアドバイスすべきだと考えます。家族と意見が合わない時は、ほとんどの場合は家族の意志を尊重すれば良いと思いますが、事件性がないことが条件でしょう。
医師に限定しての話ですが、現在のところ最高裁の判断では医師が異状死を届け出る基準は、外見で明らかに異常を認める場合だけです。医師や家族以外の人が届け出る義務はありません。事件性が明らかな場合に、隠匿しないことだけが義務だと思います。
ただし、警察の判断は違います。法律を勝手に解釈して、連絡しないと問答無用で「犯人を隠匿した！」と言ってきます。ヘルパーについて警察がどのように判断するかは何も書いてないので分りません。
治療が可能だと思えるが家族は治療をあきらめている、家族の間で意見が合わないという場合などは、別な家族から救急車を呼ばなかったことで非難されるなどの難しい局面もありえますが、通常はその場の家族の判断にまかせるのが原則だと考えます。判断が間違っていたと後で非難されないために、自分で判断してよい状態か否かを常に再考すべきでしょう。
急激な血圧の上昇に対して
多くの場合は、脳卒中か否かの判断が重要になります。卒中の頻度が高いことと、出血の場合には血圧が上がることが多いのがその理由です。麻痺やシビレ、激しい頭痛があれば当然救急車への連絡が原則です。高齢者の場合は症状が出ない人もおられますので、「麻痺がないから卒中ではない」「頭痛がないから出血ではない」という逆の考え方はしないほうが良いでしょう。 顔色、様子といったもので判断せざるをえない場合も多いと思います。 基本は、血圧を家族に的確に伝えることです。
卒中でない場合は、行動の制限が必要であるという明確な報告はありません。血圧が２００だから入浴を控えるというのは、本来は根拠のない話です。ただし、あえて冒険をおかす必要もないと思いますので、本人や家族の意向次第で考えて良いと思います。
ショックが疑われる場合の入浴や運動はもちろん論外です。血圧５０以上の急激な低下、血圧の絶対値が８０以下、顔色不良、意識や呼吸状態の変化などの症状があるときには、救急対応もしくは安静での観察が原則ですので、家族に「状態が良くなさそうですが、医療機関に連絡したほうが良くないですか？」などと勧めるべきだと思います。
Ｂ.呼吸状態の把握
１．呼吸数と呼吸苦の訴え
基礎疾患として肺気腫などの慢性の肺疾患を持っている人の場合は、ご自身は息苦しさを訴えないにもかかわらず呼吸数が多くなる傾向があります。呼吸数が１分間に２０を超えて息が荒そうに見えるから直ちに状態が悪いとは言えず、慢性の呼吸器疾患の方では、いかに変化するかで判断せざるをえません。
本人が呼吸苦を訴えて、しかも何か心臓や肺の病気を持っている場合には、悩むことなく救急車への連絡を勧めるべきです。ところが、訴えと所見、もしくは症状と家族の意見が食い違う時は困ります。慢性呼吸不全の方の呼吸状態に関しては医療機関もしばしば判断を誤るくらいですので、常に急変を考えて相談と連絡に徹することをお勧めします。
２．酸素飽和度
酸素飽和度を測る義務はもちろんありません。しかし、高齢者をご覧になっていて気がつかれると思いますが、すぐ肺炎を起こして呼吸状態が悪化する人がおられます。例えばタバコを長く吸っていた人は、ある程度の肺病変は必ずあるはずですので、風邪の時などは簡単に酸素飽和度が落ちます。年齢にもよりますが、飽和度９０（普通は９０〜９８）を切るような状態でも苦しさを訴えない方もおられます。でも、そのような状態が長く続けば、おそらく寿命は確実に短くなり、下手をすると介護サービスの最中に呼吸が止まってしまうこともありえます。
したがって、呼吸が深くなったか否か、呼吸数の増加、喘鳴の有無、チアノーゼ（顔色が青白い）といった明らかな判断基準以外に、Ｓｐ０２モニター（２万円くらい）でのフォローも患者さんによっては必要かも知れません。喘息、肺気腫、心不全、誤嚥しやすい人などが測定を望まれる方達です。法的義務はもちろんありません。医療機関ですら義務はないと思います。しかし、呼吸不全状態であると分っているのに測らないでいると、血圧に関する対応と同じく、やがてはサービスの良い事業所との差がつく気がします。
３．ＣＯ２ナルコーシス
在宅酸素療法をされているような疾患の方は、時に炭酸ガスがたまりすぎてＣＯ２ナルコーシス状態（呼吸が必要ないと脳が誤認してしまう病態）になります。呼吸がゆっくりになり、一見すると穏やかに眠りだしたように見えるかも知れません。呼吸が浅く早くなるかもしれません。意識が不自然にぼんやりしてきたら、炭酸ガスがたまりすぎたことを疑うべきです。対処法は、医療機関への迅速な連絡のみです。
４．肺炎の可能性
嚥下機能に障害がある人はもちろんですが、それ以外の方も年齢が上がるにしたがって肺炎を起こしやすくなります。寝たきりの方の胸部ＣＴを検査すると、ほとんどの人が背中側に肺炎の痕がありますので、風邪と思っている場合でもかなりは肺炎を起こしているのだろうと思います。熱＝肺炎と考えても外れじゃないかも知れません。
肺炎と風邪を症状だけで見分けることはできません。レントゲン写真でも写らない肺炎が多いのが現状です。それでも家族は肺炎を見逃したと言って怒ります。医療機関に対して怒るのが普通ですが、ヘルパーに依存度が高い家族は、ついでにヘルパーに対しても怒るかもしれません。肺炎を疑う所見を挙げれば、
食欲が落ちる、倦怠感が強い
胸や背中の痛みを訴える
痰がからんだ咳をする
呼吸状態に変化がある、酸素飽和度が落ちる
高熱が続く
などですが、高齢の方の場合は上の所見を全く認めない方も多いので、皆さんの勘のほうが当てになるかもしれません。常に「肺炎かもしれないから医療機関とも相談したほうがいいかも」という話し方を心がけるべきだと思います。
５．結核を見逃さない
結核については、高齢者では若い頃の病変が再燃することもありえます。症状は進行して初めて気がつくことが多いくらいで、風邪と見分けがつきません。安易に抗生物質を使わないで、痰の検査をすることが原則なのですが、、。
もし結核の診断が遅れれば、ご自分の感染も心配ですが、ご家族はきっと「あんなに毎日見ていたのに、何で気がつかなかったの！やはり病院関係者じゃないとダメね！」「介護福祉士の資格を持っているのに病院に直ぐ連絡しなかった！」と、怒ります。訴訟になる可能性は低いと思いますが、「この風邪症状は、本当に風邪か？ もしかして結核では？」と考えるセンスもあったほうが良いと思います。
６．肺癌の可能性を考える
肺癌は症状が通常ありません。タバコを吸っていた方や、その家族がやせる、体調を壊すなどあれば検査を勧めてみるべきかも知れません。これも発見が遅れれば、「介護の研修を受けた職員のくせに、おかしいと思わなかったのかしら！」と、家族は怒るでしょう。医療と介護の区別がつく人ばかりとは限りません。「咳をすると訴えたのに、病院に相談しろと充分に勧めてくれなかった。ヘルパーとしての仕事をしていない。」という考え方をする人もいます。ただし、肺癌の発見が遅れても訴えられるのは医療機関だけだとは思います。
Ｃ.意識状態の把握
会話の内容がどのようにおかしいか
開眼しているか否か
声かけに反応があるか否か
たたいたり、つねったりして反応があるか否か
などを具体的に家族や救急隊員、医療機関に伝えれば良いと思います。マヒがないから、意識の微妙な変化を家族に言う必要は無いという理屈はなりたたないと思います。
Ｄ.褥創の管理
褥創管理委員などをされた経験のある方は御存知だと思いますが、褥創は早期に発見して処置すれば、ほとんどは傷にもならずに軽快します。初期の褥創は、好発部位を意識的に観察して発赤や表皮の剥離に気がつけば発見できます。家族に当日中に連絡しておけば非難されることは少ないでしょう。遅れると信頼を失います。実際の処置は医療機関の担当ですが、原則は、
＃１ 色が黒い部分や膿汁があれば感染の所見
＃２ 感染があれば感染巣の除去が必要で、排膿と消毒
＃３ 感染が治まれば軟膏やテープの類で湿った状態に
＃４ 潰瘍が肉芽で塞がれば、軟膏で治癒を促進する。
＃５ 栄養状態を良くするためにカロリーを増やす
＃６ 局所の圧迫解除に注意する。
というところでしょうか。
原則から外れたことをしない限り、非難されることはないはずですが、結果的に褥創を作ってしまった場合には、良い顔はされないでしょう。法的に問題になることは少ないと思います。
Ｅ.栄養、水分、食欲の管理
１．アドバイスできること
老人病院や施設などの患者さんをみていると、病気が重篤でも長持ちする人は、食欲がある方に多いように思います。単純に栄養がないと内臓が活動できないということ以外に、栄養状態が良いことは免疫の働きに直結するからだと思います。
食欲が落ちた時に私たちにできることは限られています。家族や医療機関に連絡するくらいでしょうが、家族との話では「断定はできないが〜〜すべきかも」、という程度の言い方でないと、検査や処置で事故が起こった時にうらまれます。
胃癌、肝臓癌、胃潰瘍などの検査は勧める
婦人科の癌は見落としやすい（隠すので）
肺炎などでも食欲低下だけが症状のこともある
脱水の進行がないか
入院の必要はないか
栄養補助食品もあること
などを、家族に的確にアドバイスできたほうが良いと思います。判断が遅れると、信頼をなくします。
２．脱水の兆候
教科書に載っている兆候は、実際にはよほどひどくならないと出てこないように思います。普段から皮膚が乾燥し落せつが多い人や、浮腫んで皮膚自体は乾燥している人もおられますので、気温、尿量、摂取量、意識状態などを総合して考えるべきでしょう。
教科書的に列挙しますと、体重減少、血圧低下、頻脈、皮膚の乾燥、尿量減少、立ちくらみ、意識レベル低下などです。
脱水のきっかけになりやすい条件は、発熱、嘔吐、下痢、糖尿病、利尿剤、風邪、食欲不振、癌、単なる食欲不振などでしょうか。１回嘔吐や下痢をするだけでも確実に脱水になると思います。
対処は、家族や医療機関が担当すべきですが、明らかな脱水と思える場合には、家族へのアドバイスが望まれます。もちろん、その言い方や内容は、一般常識の範囲に止めるべきです。 例えば、「下痢が激しいなら、脱水でしょうかね？」「病院に連絡された方が良いかも」などの言い方は、有効で安全だと思いますが、「これは絶対脱水ですよ！水を飲ませなきゃ！」などの行為に関するアドバイスは危険です。
Ｆ 治療可能な認知症
認知症のほとんどは治療を試みることが可能です。効果があるとは限りませんが、放置したと非難されないために痴呆だからと決めつけないことが望まれます。もし、何の検査もしないで家族が認知症だと決めつけていたら、「確認はされたのですか？」と言うのが適切なアドバイスだと思います。もちろん何も言わなくても法的には問題ないはずですが。
認知症を呈していたが治療によって劇的に良くなる病気は、水頭症、慢性硬膜下血腫、甲状腺機能低下症、薬物が原因のことなどです。これらの病気を、症状だけからアルツハマー型痴呆と区別することはできませんが、もし発見できれば家族から非常に感謝されますから、「痴呆と言われたから痴呆と決めつける」という考え方はしないことが望まれます。
進行が早い場合や、何かのきっかけがはっきりしている場合は本当の痴呆かどうか疑ってみるべきです。脳のＣＴや、簡単な血液検査で診断できます。うつ病などの精神疾患が認知症の本態であることもあります。これも、初期なら判定できる可能性があります。
アルツハイマー型痴呆の薬で現在使える薬はアリセプトだけです。これも５〜１０人に一人くらい非常に良く効く人がいます。本来は進行を止める薬ですが、認知症の病状には波がありますから、かえって良くなったように感じることも期待できます。副作用が出る可能性もあるので薬を勧めることはできません。「こういう薬を試してみたら？」とは言えませんから、「こういう病気は治療できることもあるので医療機関と相談しては？」と言うべきだと思います。